Benefício Auxílio Doença

Seguindo a máxima da proteção social do trabalhador, o benefício de auxílio doença é um dos mais importantes benefícios pagos pela Previdência Social, destinado a substituir o salário em período de incapacidade ocasionado por doença ou acidente, ou, ainda, em caso de prescrição médica excepcional (gravidez de risco, por exemplo).

É muito importante desde logo ressaltar que o benefício de auxílio doença não objetiva proteger a doença e, sim, a incapacidade para o trabalho. Muitas pessoas confundem isso ao imaginar que o fato de estar doente ou ter sofrido algum acidente já é motivo para receber o benefício. Ocorre que a pessoa pode estar doente e não estar incapaz para o trabalho.

O Auxílio Doença é um benefício concedido ao segurado impedido de trabalhar, em razão de doença ou acidente, por mais de quinze dias consecutivos, sendo necessária a comprovação de incapacidade temporária em exame realizado pela perícia médica da Previdência Social.

Os primeiros 15 dias, no caso de trabalhadores com carteira assinada, são pagos pelo empregador e a Previdência Social custeia o afastamento após esse período. Para os demais segurados, a Previdência paga o auxílio por todo o período de afastamento.

Para ter direito ao benefício, o trabalhador precisa contribuir para a Previdência Social por, no mínimo, 12 meses. Essa carência, por outro lado, não será exigida em caso de acidente de qualquer natureza ou de doenças previstas na legislação: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, esclerose múltipla, hepatopatia grave, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget, síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS) ou contaminação por radiação.

O benefício pode ser concedido na espécie acidentária (B91) ou previdenciária (B31). Será acidentário, como o próprio nome sugere, quando decorrente de acidente ou doença ocupacional; e previdenciário nos demais casos.

Assim, há diferenças entre o benefício acidentário e previdenciário, no que tange alguns aspectos:

Como dito, a carência para a concessão do benefício é de 12 contribuições mensais, salvo no caso de acidente de qualquer natureza ou na hipótese de acometimento de doença grave especificada no art. 151 da Lei 8.213/91 (tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, esclerose múltipla, hepatopatia grave, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante), síndrome da deficiência imunológica adquirida (aids) ou contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada. (Redação dada pela Lei nº 13.135, de 2015).

Há doutrinadores de renome que defendem que o rol de doenças graves que excluem o prazo de carência é exemplificativo, a exemplo de Carlos Alberto Pereira de castro e João Batista Lazzari, justificando que não há como o legislador prever atualizado o rol de doenças graves, quando nem mesmo a medicina é capaz de fazê-lo, circunstância que revela verdadeira inconstitucionalidade por quebra do princípio da isonomia, frustrando o princípio da universalidade da cobertura e do atendimento ao segurado, alicerces da Previdência Social.

Conversão de Auxílio Doença em Auxílio Acidentário

Quando o auxílio doença for motivado por acidente do trabalho, doença ocupacional ou agravamento de alguma doença por culpa do trabalho, deve ser concedido sob a espécie 91 (auxílio doença por acidente do trabalho).

No entanto, muitas vezes, a empresa cadastra o benefício sob a espécie 31, auxílio doença previdenciário que deve ser concedido nos casos de doença ou acidente comum, não decorrentes das atividades laborais, no intuito de desobrigar-se de uma série de responsabilidades.

A espécie 31 (auxílio doença previdenciário) não confere ao segurado todos os direitos que são assegurados aos que recebem a espécie 91 (auxílio doença por acidente do trabalho), como estabilidade no emprego, manutenção dos depósitos do fundo de garantia (FGTS), garantia do custeio do tratamento médico e hospitalar. Em alguns casos, cabe inclusive indenização por danos morais contra os empregadores.

No que se refere às questões previdenciárias, o tempo de afastamento por conta do acidente de trabalho (espécie 91) é considerado tempo de serviço normal, o que não ocorre com o auxílio concedido como espécie 31.

A conversão também pode representar um incremento no valor do benefício.

Para que não sejam suprimidos os seus direitos, nos casos em que se verificar incorreção na espécie do benefício com o enquadramento incorreto do motivo do afastamento de suas atividades, o trabalhador deve requerer a conversão do auxílio doença comum em auxílio doença acidentário.

QUALIDADE DE SEGURADO

Importante destaque deve ser dado à questão da qualidade de segurado da previdência, condição para assegurar o gozo do benefício. Adquire esta condição a pessoa física que exerça atividade remunerada, efetiva ou eventual, de natureza urbana ou rural, com ou sem vínculo de emprego, salvo os casos nos quais a legislação define a pessoa como segurada independentemente de remuneração. Aquele que, independentemente de remuneração, se filia facultativamente à Previdência Social, ostenta também a qualidade de segurado.

Como dito, a manutenção da qualidade de segurado é pressuposto para a percepção de benefícios previdenciários. Porém, mesmo sem contribuir para o sistema a pessoa ainda se mantém esta qualidade por certo período de tempo, denominado período de graça, a saber:

Segundo a legislação atual (art. 27-A, da Lei n.º 13.457/17), na hipótese de perda da qualidade de segurado, a recuperação da condição a ponto de viabilizar a percepção do benefício está condicionada a comprovação das contribuições mensais a partir na nova filiação pela metade dos períodos de carência exigidos para os respectivos benefícios. No caso do auxílio doença, a exigência será de 6 contribuições mensais, salvo se houver acidente de qualquer natureza ou acometimento de doença grave.

Por fim, vale dizer que o benefício de auxílio doença será devido mesmo que a incapacidade seja detectada durante o período de graça.

DATA DO INÍCIO DO BENEFÍCIO

É importante observar que apenas está garantida as datas previstas acima se o requerimento do benefício se der no prazo máximo de 30 dias do afastamento. Do contrário o benefício será devido apenas a partir da data do requerimento. Apenas em casos excepcionais este prazo é relativizado, como, por exemplo, o segurado estiver impossibilitado de requerer por motivo de força maior (ex. estado de coma).

Se o segurado estiver em gozo de férias ou licença remunerada, as datas de início do benefício serão projetadas em observância ao término do período de licença, o que nos parece uma arbitrariedade, já que o período de merecido descanso, pelo qual trabalhou para fazer jus, não estará sendo usufruído como tal. Nestas hipóteses, é possível questionar-se a suspensão da licença e pronta concessão do benefício judicialmente.

Existe ainda a hipótese do segurado empregado se afastar por período inferior a 15 dias e, após retornar, voltar a se afastar pelo mesmo motivo incapacitante. Nestes casos, se o segundo afastamento se der dentro de período de 60 dias, a empresa será responsável apenas pela remuneração dos dias restantes para completar os 15 dias de afastamento.

Cumpre ressaltar que na hipótese de o INSS tomar conhecimento da incapacidade, deverá processar de ofício o benefício, independentemente do requerimento. Com o programa E-social esta prática deverá ocorrer de maneira mais acentuada, já que todas as informações serão prestadas pela empresa instantaneamente quando da ocorrência dos afastamentos.

MANUTENÇÃO E CESSAÇÃO DO BENEFÍCIO

O benefício de auxílio doença deverá sem mantido enquanto durar o estado incapacitante, sendo obrigação do INSS, inclusive, encaminhar o segurado à reabilitação profissional, caso a perícia médica assim indicar.

É muito comum haver cessação do benefício de maneira arbitrária por parte da previdência, quando o segurado ainda se encontrar incapaz para o retorno ao trabalho. Nestes casos ainda que busque o restabelecimento do benefício judicialmente, será devido o pagamento dos valores desde a indevida cessação, desde que comprovado que não houve alteração do quadro clínico. Lamentavelmente as perícias judiciais nem sempre garantem este pagamento de atrasados desde a cessação, sob o frágil argumento de não terem como identificar a incapacidade no passado. Mas na quase unanimidade dos casos é evidente que a pessoa não ficou capaz entre a cessação e a perícia judicial, principalmente quando se estiver falando de mesmos diagnósticos incapacitantes, geralmente ainda mais graves. Assim, é obrigação dos peritos avaliar o conjunto probatório a ponto de confirmar a incapacidade também naquele período.

O fato é que a cessação indevida do benefício quando ainda presente o estado de incapacidade gera ao segurado uma condição que por vezes beira a miserabilidade ou, ainda, o agravamento do quadro, já que, não obstante ainda se encontrar impossibilitado de retornar ao trabalho, se vê obrigado a fazê-lo para garantia de sobrevivência, sob pena, inclusive, de ser demitido por abandono de emprego caso não se reapresente na empresa.

Mas quando a empresa se nega a recebe-lo por considera-lo ainda incapaz? Isso acontece com frequência, inclusive sendo decisão acertada da empresa quando de fato houver incapacidade, sob pena de ser responsabilizada pelo eventual agravamento.

Esta hipótese é normalmente chamada de “limbo”, quando o segurado não recebe benefício, tampouco o salário. É imperiosa a necessidade de pronta busca do judiciário para a solução deste impasse, devendo ser requerida, inclusive, o restabelecimento imediato do benefício na forma de tutela de urgência, antes mesmo da realização da perícia judicial, como forma de manter a subsistência do segurado, o que, apesar de na prática ser muito difícil, possui consideráveis fundamentos e precedentes jurisprudenciais (TRF5, Proc. 0003579-72.2008.4.05.9999).

VALOR DA RENDA MENSAL INICIAL

A Lei 13.135/15 incluiu um limitador em relação ao cálculo do benefício para o auxílio doença, determinando que o valor do salário de benefício não poderá ser superior à média dos últimos 12 salários de contribuição, ou, no caso de não haver 12 contribuições, a média das contribuições existentes. Porém, apesar de o INSS estar cumprindo esta determinação – que em muitos casos reduz o valor do benefício -, esta limitação tem sido objeto de discussão judicial, onde se questiona a constitucionalidade do redutor, valendo atentar para esta questão quando do cálculo do benefício, de modo a buscar eventual revisão e evitar prejuízo ao segurado.

Para o segurado especial (rural, pescador artesanal e indígena) o valor do benefício será de um salário mínimo.
EXERCÍCIO DE MAIS DE UMA ATIVIDADE

Quando o segurado exercer mais de uma atividade profissional e a incapacidade foi observada apenas para uma delas, ainda assim o benefício do auxílio doença será devido, mas observado quanto ao cálculo apenas os salários de contribuição da atividade para a qual não está trabalhando, podendo, inclusive, ser pago em valor abaixo do salário mínimo, desde que a soma do benefício com o salário de contribuição da outra atividade seja superior ao salário mínimo.

DOENÇA PREEXISTENTE E AGRAVAMENTO

O auxílio doença não será devido quando o segurado já possuía a doença que ocasionou a incapacidade antes da filiação à Previdência.

Entretanto, se comprovado o agravamento após a filiação será devido normalmente o benefício.

DICAS PARA O SEGURADO QUE SE SUBMETE À PERÍCIA MÉDICA DO INSS

É sabido que a busca de benefícios previdenciários por incapacidade muitas vezes gera imensa dificuldade na vida do cidadão.

Muitos são os casos nos quais a realização da avaliação pelo perito do INSS deixa a desejar, o que inevitavelmente acaba por negar o direito ao benefício mesmo quando o caso é de evidente incapacidade para o trabalho.

As queixas são muitas de que no momento da perícia o médico deixa de avalizar com a devida atenção a real condição do segurado. Às vezes sequer o examina! Isso quando não faz comentários até ofensivos ao trabalhador, chegando a sugerir que ele está ali para se locupletar da Previdência Social.

Há casos nos quais de fato não há incapacidade, mesmo havendo a doença. Isso porque estar doente não representa necessariamente que a pessoa tenha direito ao benefício. É preciso que tese tenha em mente que o que a previdência Social protege não é a doença, mas, sim, a incapacidade para o trabalho.

A Previdência Social tem um Manual que orienta as Perícias Médicas, que define assim a incapacidade laborativa:

“É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente.O risco de vida, para sí ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, será implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível.”

Desta definição fica clara a importância da relação da doença apresentada frente a um meio ambiente de trabalho. Daí a necessidade de avaliação de um binômio na definição da incapacidade laborativa: doença e meio ambiente de trabalho.

Algumas doenças que incapacitam para todo e qualquer trabalho, não deixando dúvidas quanto à existência da incapacidade, independentemente do trabalho exercido.

Entretanto, a maioria das doenças não acarreta em uma incapacidade evidente e indiscutível, dependendo muito do trabalho realizado pelo indivíduo para ser configurada.

A mesma doença pode ser incapacitante para um determinado trabalho, em razão das exigências do mesmo e do risco ocupacional a que ele expõe o trabalhador, e não ser incapacitante para outro.

Neste sentido, é imprescindível saber que para cada profissão existe uma gama de atribuições, cuja execução pode ou não ter comprometimento por conta da doença ou lesão que acometa o trabalhador.

Logo, no ato de avaliar o segurado, o perito deve, obrigatoriamente, avaliar a profissão/ocupação do trabalhador; a que riscos está submetido no seu ambiente de trabalho, se existe risco de agravamento caso continue trabalhando no estado de saúde que se encontra, etc.

Porém, em qualquer das hipóteses – mesmo diante de casos nos quais eventualmente não haja incapacidade – a hombridade no atendimento e respeito ao trabalhador é algo que não se pode abrir mão, jamais!

Neste sentido, não se admite qualquer forma de tratamento hostil e desrespeitoso!

Mas, desabafos à parte, há algo que o segurado deve saber quando se coloca diante da necessidade de se submeter à perícia do INSS: nunca deixe de se preparar adequadamente para este momento importante!

Deste modo, partindo da premissa de que de fato o trabalhador encontra-se incapaz para o trabalho, algumas dicas se mostram determinantes em colaborar com o deferimento do benefício, como passa a destacar:

Encerrada a perícia, o resultado estará disponível no dia seguinte, no site da previdência ou em qualquer agência do INSS.

É importante saber que no caso de ter o benefício negado, existem meios administrativos e judiciais para reverter a decisão do INSS.

Por fim, se por acaso no ato da perícia se sentir humilhado, constrangido ou coagido você tem o canal da Ouvidora do INSS para relatar o ocorrido, sendo o mais aconselhado a fazer.